11485份终末病案质量缺陷分析及对策

作者：杨风琴; 郭娟娟

来源：中国病案, 2017, 18(04): 33-35.

• 终末病案
• 质量缺陷
• 分析及对策

目的通过分析某院终末病案质量,查找病案质量问题产生的原因,探讨提高病案内涵质量的有效对策。方法随机抽取2016年1月-12月11 485份终末病案,根据原卫生部《病历书写基本规范》及某院《住院病历书写质量评价标准》审核评分,统计学方法采用描述性统计进行缺陷质量分析。结果 11485份终末病案缺陷频次总计2411次,缺陷项目比例由高到低依次是病程记录缺陷占47.64%,入院记录缺陷占20.46%,病案首页缺陷占18.71%,医嘱单及辅助检查缺陷占6.72%,知情同意书类缺陷占5.56%,其他缺陷占0.91%。结论完善病案信息系统管理,加强病历书写质量相关内容培训考核,提高医师责任意识、质量意识和法律意识,切实提高病案内涵质量。