1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析

作者：胡静; 陈黎丽; 冯祺荣

来源：护理管理杂志, 2020, 20(02): 117-119.

• 不良事件
• 根本原因分析
• 新生儿
• 低血糖
• 心跳呼吸停止

通过根本原因分析法分析1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因。提出了重新制订新生儿低血糖处理流程,规范新生儿喂养方法,在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压吸引器,制订VIP病房新生儿窒息处置流程,对护理人员进行新生儿窒息复苏培训、考核,设置情景进行演练等措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。

• 单位
  宁波市妇女儿童医院