目的提醒临床重视输注抗生素所致的不良反应。方法分析1例感染性心内膜炎患者应用万古霉素治疗,用药时面部和双上肢出现红色斑丘疹伴皮肤瘙痒,经抗过敏及更换抗生素后皮疹消退,治疗1个月后停用抗生素,停药期间再次出现面部、四肢、躯干红色斑丘疹。结果和结论患者再次抗过敏治疗后全身皮肤基本恢复正常。预防红人综合征的措施主要是控制输注速度,必要时可预防性用药。