目的探讨手术患者在手术室转运过程中坠床的防范措施。方法回顾性分析3例患者在手术室不同时段坠床的原因,制订并实施手术室患者转运标准操作流程。结果手术室在任何时段均可能发生患者坠床意外,制订防范措施和标准操作流程、加强培训能有效杜绝该类事件发生。结论实施严格的操作流程既能保障手术患者安全,同时彰显手术室管理水平。