重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

作者：田胜男; 李娜; 宁晓辉; 康丽霞

来源：中国病案, 2012, (05): 21+20.

• 重症护理记录单
• 缺陷
• 防范措施 Intensive care record
• Defect
• Preventive countermeasure

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。

• 单位
  河北省中医院; 河北省人民医院; 河北医科大学第二医院