护理记录内涵质量分析与改进对策

作者：王美蓉; 田秋露

来源：国际护理学杂志, 2018, 37(06).

• 护理记录
• 质量问题
• 改进对策

目的对运行的护理病历进行内涵质量分析, 并针对内涵质量缺陷提出改进措施, 以提高护理记录书写质量。方法该院护理文书组成员2015年7月～2016年3月随机抽取运行护理病历共552份, 按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》以及等级医院评审有关护理文件要求, 结合湖北省《护理文件书写质量考核标准》的规定, 对护理病历各种表单进行内涵质量检查。结果有158份护理病历存在问题, 占抽查总数的28.62%。发现缺陷频次192次, 其中体温单缺陷频次54次, 占缺陷频次的28.13%;医嘱单缺陷频次27次, 占14.06%;护理记录单缺陷频次31次, 占16.15%;各类护理评估单缺陷频次62次, 占32.29%。主要问题是:漏记录、漏签、名漏项目, 专科知识掌握不精, 没有追踪记录, 医护记录不一致等。结论运行护理病历存在较多问题, 需要采取强化护理人员的法律意识及书写培训、加强环节质量监控、执行规范的奖惩制度等来规避护理病历书写缺陷, 防止由此带来的护理纠纷问题。