胰岛素剂量换算错误致低血糖昏迷

作者：刘莹; 刘力平; 覃旺军; 毛敏^*

来源：药物不良反应杂志, 2017, 19(01): 72-73.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2017.01.020

• 胰岛素
• 低血糖症

1例79岁女性2型糖尿病患者医嘱给予生物合成人胰岛素注射液[诺和灵R 3 ml:300 U(笔芯)] 8 U、三餐前皮下注射。因无配套注射笔, 护士使用普通胰岛素注射器(规格:40 U/ml, 0.2 ml含普通胰岛素注射液8 U)代替诺和灵R注射笔, 并根据以往使用普通胰岛素注射器的经验抽取并给患者注射了0.2 ml诺和灵R(含诺和灵R 20 U)。约4 h后患者出现大汗、昏迷、呼之不应, 指尖血糖2.8 mmol/L, 立即静脉注射50%葡萄糖40 ml。约10 min后患者指尖血糖为4.4 mmol/L;约70 min后患者神志恢复, 指尖血糖为6.0 mmol/L。

• 单位
  中日友好医院