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摘要
目的对内科住院死亡病案首页中主要诊断及其他诊断填写存在的问题进行分析,寻求正确书写内科死亡病案首页诊断的有效措施,以提高死亡病案首页诊断的书写质量。方法回顾性调查并分析某三甲医院2016年1月-12月内科住院死亡病案119份,病案质控医师及编码员对临床医师填报后的病案首页诊断存在的问题进行分析,找出诊断中的书写缺陷。结果 119份内科死亡病案首页中,主要诊断及其他诊断存在问题率为48.7%,并存在于每个内科科室,其中呼吸内科、抢救监护和心内科占比较大,主要问题为主要诊断选择错误,其他诊断漏诊,疾病诊断不规范。结论针对内科死亡病案首页诊断填报存在的问题,对临床医师开展专题培训与研讨,以及临床医师与编码员、质控医师及时沟通,能够有效提高内科死亡病案首页诊断书写正确率。
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单位首都医科大学附属北京安贞医院
