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摘要
目的探讨乙型肝炎病毒相关孤立性大肝癌和小肝癌患者预后的情况,分析影响孤立性大肝癌预后的危险因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年1—12月第二军医大学东方肝胆外科医院收治的856例乙型肝炎病毒相关肝癌患者的临床病理资料。其中693例肝癌患者肿瘤直径≤5 cm,设为小肝癌组;163例肝癌患者肿瘤直径>5 cm、单发、呈膨胀性生长、包膜完整,设为孤立性大肝癌组。患者术前行实验室和影像学检查,行抗病毒治疗,依据术前检查结果制订手术方案。观察指标:(1)两组患者临床病理特征比较:性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、HBeAg、HBV DNA载量、PLT、Alb、TBil、AFP、肿瘤直径、微血管侵犯、Edmondson-Steiner分级、肝硬化。(2)两组患者治疗情况:手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血例数、肝门阻断时间。(3)两组患者生存情况分析。(4)孤立性大肝癌患者的预后因素分析。术后采用电话或门诊方式进行随访。术后2年内每3个月复查1次,2年后每6个月复查1次。复查内容包括肿瘤标志物、肝功能、HBV DNA载量以及腹部B超检查。每6个月或者怀疑肿瘤复发或转移时复查1次CT或MRI,两种影像学检查发现肝癌典型表现则认为肝内复发或转移,必要时行PET/CT检查明确诊断。随访时间截至2014年6月23日。无瘤生存时间为手术时间至患者肿瘤复发时间,患者总体生存时间为手术时间至患者死亡或最后一次随访时间。正态分布的计量资料以x±s表示,连续变量采用t检验或Mann-Whitney U检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。分类变量采用计数(百分比)表示,采用χ2检验或校正χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存分析采用Log-rank检验。COX回归比例模型用于预后因素分析。结果(1)两组患者临床病理特征比较:小肝癌组和孤立性大肝癌组患者PLT<100×109/L分别为197、28例,肿瘤直径分别为(3.1±1.1)cm、(8.9±3.3)cm,微血管侵犯阳性分别为133、53例,有肝硬化分别为447、79例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ2=28.618,t=37.286,χ2=213.773,214.325,P<0.05)。(2)两组患者治疗情况:856例肝癌患者均行肝切除术治疗,切除肝段≥3个326例,切除肝段<3个530例。693例小肝癌组患者手术时间为90 min(60200 min),术中出血量为200 mL(205 200 mL),47例术中输血,125例肝门阻断时间>20 min;163例孤立性大肝癌组患者手术时间为110 min(60230 min),术中出血量为300 mL(503 200 mL),31例术中输血,58例肝门阻断时间>20 min。(3)两组患者生存情况分析:856例患者术后均获得随访,随访时间为32.5个月(1.072.3个月)。693例小肝癌组患者中位生存时间为56.2个月(1.675.8个月),无瘤中位生存时间为39.5个月(1.075.0个月);1、3、5年总体生存率和无瘤生存率分别为90%、71%、58%和70%、48%、38%。163例孤立性大肝癌组患者中位生存时间为50.3个月(1.176.0个月),无瘤中位生存时间为30.7个月(1.072.0个月);1、3、5年总体生存率和无瘤生存率分别为87%、59%、47%和65%、46%、33%。小肝癌组和孤立性大肝癌组患者术后无瘤生存率比较,差异无统计学意义(χ2=0.514,P>0.05);两组患者总体生存率比较,差异有统计学意义(χ2=10.067,P<0.05)。进一步分层分析:将孤立性大肝癌组患者分为117例肿瘤直径510 cm和46例肿瘤直径>10 cm,肿瘤直径为510 cm的孤立性大肝癌患者1、3、5年总体生存率和无瘤生存率分别为91%、65%、53%和70%、48%、35%,与小肝癌组患者比较,差异均无统计学意义(χ2=1.832,0.042,P>0.05)。肿瘤直径>10 cm的孤立性大肝癌患者1、3、5年总体生存率和无瘤生存率分别为78%、46%、31%和49%、39%、30%,与小肝癌组患者比较,差异均有统计学意义(χ2=21.136,4.097,P<0.05)。(4)孤立性大肝癌患者的预后因素分析:单因素分析结果显示:HBV DNA载量、肿瘤直径、微血管侵犯是影响孤立性大肝癌患者术后5年无瘤生存率的危险因素(χ2=5.193,3.377,5.509,P<0.05);性别、HBVDNA载量、肿瘤直径、微血管侵犯是影响孤立性大肝癌患者术后5年总体生存率的危险因素(χ2=4.546,18.053,7.780,10.569,P<0.05)。多因素分析结果显示:HBV DNA载量≥104 U/mL、肿瘤直径>10 cm、微血管侵犯阳性是影响孤立性大肝癌患者术后5年无瘤生存率的独立危险因素(HR=2.77,1.85,1.86,95%可信区间:1.744.40,1.162.94,1.172.96,P<0.05);也是影响孤立性大肝癌患者术后5年总体生存率的独立危险因素(HR=2.73,1.98,1.69,95%可信区间:1.724.33,1.233.17,1.042.72,P<0.05)。结论肿瘤直径为510 cm的孤立性大肝癌预后和小肝癌相似,但肿瘤直径>10 cm的孤立性大肝癌预后较小肝癌差。HBV DNA载量≥104 U/mL、肿瘤直径>10 cm、微血管侵犯阳性是影响孤立性大肝癌预后的独立危险因素。
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