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摘要
目的探讨确定性手术治疗慢性放射性肠损伤的安全性。方法采用描述性病例系列研究方法, 回顾性分析北京清华长庚医院胃肠外科2016年6月至2020年5月期间收治的105例慢性放射性肠损伤病例;男性30例(28.6%), 女性75例(71.4%);中位年龄58(P25, P75:52, 64)岁。纳入标准:临床诊断为慢性放射性肠损伤且接受确定性手术治疗(即切除放射性损伤肠管+一期消化道重建)、资料完整的病例, 排除肿瘤复发或拒绝手术的患者。根据术前评估结果和临床表现, 选择最佳切除部位。观察指标:(1)术前评估情况(包括营养风险筛查评分、术前梗阻或瘘的情况);(2)临床表现和治疗策略;(3)确定性手术情况;(4)术后并发症情况, Clavien-Dindo分级为Ⅲ～Ⅴ级定义为中-重度并发症。结果 (1)术前评估情况:88例(83.8%)患者在放疗结束超过1年出现慢性放射性肠损伤症状。98例(93.3%)患者术前营养风险筛查评分≥3分, 74例(70.5%)患者接受术前肠外营养支持, 中位营养支持时间为10.5(7.0, 16.0)d。16例(15.2%)患者术前因严重梗阻接受小肠减压管置入。(2)临床表现和治疗策略:全部患者中, 有87例(82.9%)临床表现为肠梗阻, 均接受放射性损伤肠管确定性切除+一期消化道重建;18例(17.1%)患者临床表现为肠瘘, 均接受放射性损伤肠段、肠瘘确定性切除+一期消化道重建, 其中3例回肠直肠残端瘘患者同时接受带蒂大网膜盆腔封闭术;4例回肠膀胱瘘患者中, 2例患者因术前已行肾造口减压而接受膀胱瘘切除和膀胱修补术, 另2例患者在瘘口近远端离断小肠并关闭肠袢, 不行瘘口切除及肠瘘和膀胱瘘修补术。(3)确定性手术情况:中位确定性手术时间和中位术中失血量分别为230(180, 300)min和50(20, 50)ml。105例患者中, 92例(87.6%)患者吻合部位为回肠-结肠吻合, 其中回肠-结肠肝曲和回肠-结肠脾曲吻合分别为88例(83.8%)和4例(3.8%);13例(12.4%)患者为回肠-回肠吻合。92例(87.6%)患者吻合部位严格位于放射野的对侧象限, 13例(12.4%)患者吻合部位远离放射野。105例患者中, 9例(8.6%)吻合口>1个, 5例(4.8%)剩余小肠长度<180 cm, 7例(6.7%)行小肠逆行排列术, 4例(3.8%)因腹壁缺损接受同期腹壁重建手术, 87例(82.9%)腹盆腔严重粘连(3～4级粘连)。术中3例(2.9%)出现并发症, 均及时发现并妥善处理。术后中位住院时间为13.0(12.0, 24.5)d, 所有患者出院时均已恢复经口进食。(4)术后并发症情况:术后共14例(13.3%)患者共发生18例次中-重度并发症。术后吻合口漏发生率为5.7%(6/105), 其中回肠-结肠吻合和回肠-回肠吻合的吻合口漏发生率分别为2.2%(2/92)和4/13(χ2=17.29, P<0.001);临床表现为肠瘘和肠梗阻的术后吻合口漏的发生率分别为3/18和3.4%(3/87)(χ2=4.84, P=0.028), 差异均具有统计学意义。术后30 d病死率为1.0%(1/105), 为术后吻合口漏引起腹腔感染、感染性休克, 最终导致多器官功能衰竭而死亡。结论确定性手术治疗慢性放射性肠损伤是安全可行的。
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