事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

作者：傅贵; 陈奕燃; 许素睿; 陈萍; 袁晨辉; 吴亚丽

来源：中国安全科学学报, 2022, 32(01): 12-19.

DOI：10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2022.01.002

• “2-4”模型(24Model)
• 逻辑结构
• 内涵解析
• 系统性
• 行为演化

为使事故致因"2-4"模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。

• 单位
  中国矿业大学（北京）; 贵州工程应用技术学院; 中国劳动关系学院