对1例信息传递错误事件进行原因分析。通过筛查既往报告,优化数据抽取方式,建立数据核查比对机制,以及关键重要指标二次核查机制等改进措施并实施,避免了类似情况再次发生。医疗机构在推进信息化建设进程中,应注重信息传递准确性,加强人员培训与沟通,营造医院安全文化氛围,确保信息传递质量与安全。