外科住院医师病历书写中诊断缺陷现状及影响因素分析

作者：周雅利

来源：四川解剖学杂志, 2019, 27(02): 150-156.

• 外科住院医师
• 病历书写
• 诊断缺陷
• 影响因素

目的探讨外科住院医师病历书写中诊断缺陷现状及影响因素分析。方法抽取2017年12月至2018年12月本院外科病房的128例患者病案作为研究对象,仔细分析整理病案相关资料,记录查找所有病历书写中的相关缺陷,并总结缺陷产生的相关因素。结果 128份外科住院病案病历书写中共存在386个诊断缺陷,其中病例特点未予以归纳最为常见,所占比例为21.24%;其次为诊断依据未归纳或不充分,所占比例为18.13%;诊断病名不规范和未验证诊断也较为常见,所占比例分别为12.95%和11.40%;最为少见的为病历书写中出现的主要诊断选择错误,其所占比例仅为1.04%。缺乏扎实的专业理论知识和反复性思维理念、相关疾病诊断思维能力较弱、过度依赖病历书写模板和对临床诊断的书写要求和国际疾病分类编码的知识掌握不熟练是导致外科住院病案病历书写中诊断缺陷出现的相关因素,其中缺乏扎实的专业理论知识导致诊断缺陷最多,可达271个。结论外科住院医师病历书写中存在较多的诊断缺陷,专业理论知识缺乏、诊断思维能力不强、过度依赖病历书写模板和对病历书写不够重视是导致外科住院病案病历书写中诊断缺陷出现的相关因素。故可通过系统的专业知识培训、加强理论知识以及提高对病房病案病历书写的重视程度以进一步提高外科病历书写质量而降低诊断缺陷发生机率。

• 单位
  新乡医学院第一附属医院