目的探讨气管插管意外脱出的护理措施。方法回顾一例小儿气管插管意外脱出的护理过程。结果经积极排查原因,给予针对性护理措施,患者病情稳定。结论在护理过程中确切固定气管插管及牙垫;做好适当的约束,合理使用镇静剂,正确吸痰等护理,是防止气管插管意外脱出的关键。