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摘要
目的 比较解剖性肝切除术(AR)与保留肝实质肝切除术(PSH)治疗巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期A期肝细胞癌(以下简称肝癌)的临床疗效,并分析影响患者预后的因素。方法 采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2009年1月至2017年12月南京医科大学第一附属医院收治的269例BCLC A期肝癌患者的临床病理资料；男226例,女43例；中位年龄为56岁,年龄范围为23～84岁。269例患者均行根治性肝切除术,术后病理学检查证实为肝细胞癌,其中146例行解剖性肝切除术,设为AR组；123例行保留肝实质肝切除术,设为PSH组。观察指标：(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。(2)术中和术后情况。(3)随访和生存情况。(4)术后预后因素分析。采用门诊或电话方式进行随访,患者术后1年内每3个月复查1次,术后2～5年每6个月复查1次,5年后每年复查1次,了解其生存情况。随访时间截至2018年10月。总体生存时间定义为自手术日期到患者死亡日期或末次随访日期。无瘤生存时间定义为自手术日期到患者复查发现肿瘤复发日期,若无肿瘤复发则定义为从手术日期至末次随访日期。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验；经倾向评分匹配后组间比较采用McNemar检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann－WhitneyU检验；经倾向评分匹配后组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。采用Kaplan－Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log－rank检验进行生存分析。采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析。结果 (1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较：269例患者中,180例(AR组和PSH组各90例)配对成功。AR组和PSH组倾向评分匹配前患者肿瘤最大直径,脉管癌栓,TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期)分别为5.0 cm(0.8～17.0 cm)和3.0 cm(1.0～17.0 cm),42例和16例,97、49例和99、24例,两组比较,差异均有统计学意义(Z＝－4.277,χ2＝9.803,6.664,P<0.05)；经倾向评分匹配后两组上述指标分别为4.0 cm(0.8～16.0 cm)和3.5 cm(1.0～17.0 cm),15例和16例,70、20例和68、22例,两组比较,差异均无统计学意义(Z＝－0.241,χ2＝0.039,0.124,P>0.05)；消除了患者肿瘤最大直径、脉管癌栓、TNM分期因素混杂偏倚。(2)术中和术后情况：倾向评分匹配后AR组患者手术时间,术中出血量,术中输血例数,手术切缘(<1 cm、≥1 cm),术后严重并发症,住院时间,术后肿瘤复发,术后肿瘤2年内复发,术后肿瘤复发行手术治疗,术后肿瘤复发行TACE分别为180 min(60～448 min),130 mL(30～6 000 mL),9例,2、88例,8例,18 d(8～77 d),41例,32例,15例,23例；PSH组上述指标分别为150 min(55～400 min),100 mL(50～3 000 mL),6例,2、88例,6例,18 d(9～37 d),37例,29例,10例,24例,两组比较,差异均无统计学意义(Z＝－1.987,－0.439,χ2＝0.655,0.000,0.310,Z＝－0.805,χ2＝0.362,0.223,0.816,0.624,P>0.05)。(3)随访和生存情况：倾向评分匹配后180例患者均获得术后随访,随访时间为4～114个月,中位随访时间为43个月。180例患者随访期间,死亡40例(AR组21例、PSH组19例),肿瘤复发78例(AR组41例、PSH组37例)。AR组和PSH组患者1、3、5年总体生存率分别为92.0%、76.3%、71.8%和92.3%、80.6%、62.0%,1、3、5年无瘤生存率分别为70.8%、53.0%、47.4%和72.3%、56.4%、46.1%,两组患者总体生存情况和无瘤生存情况比较,差异均无统计学意义(χ2＝0.034,0.000,P>0.05)。分层分析：术前白蛋白－胆红素分级为Ⅰ级,肿瘤最大直径≤5 cm,肝硬化,肿瘤分化为中低分化AR组患者的1、3、5年总体生存率分别为95.3%、82.0%、82.0%,100.0%、86.8%、86.8%,91.3%、75.0%、69.7%,89.9%、73.2%、66.6%；中位无瘤生存率分别为54.6%,61.5%,43.1%,54.6%。PSH组患者上述分层分析中1、3、5年总体生存率分别为90.9%、74.9%、63.0%,98.2%、85.8%、61.7%,98.0%、88.7%、70.0%,90.7%、79.2%、59.0%；中位无瘤生存率分别为43.4%,46.0%,43.4%,43.4%。两组患者上述指标总体生存情况比较,差异均无统计学意义(χ2＝1.892,1.320,0.732,0.002,P>0.05)；无瘤生存情况比较,差异均无统计学意义(χ2＝0.337,0.051,0.551,0.061,P>0.05)。(4)术后预后因素分析。单因素分析结果表明：术前白蛋白－胆红素分级、术前甲胎蛋白水平、肿瘤最大直径、肿瘤数目、卫星病灶、脉管癌栓、TNM分期、术中出血量、术后严重并发症是影响患者肝癌根治性肝切除术后总体生存情况的因素(风险比＝1.762,1.001,1.139,1.955,2.561,2.495,2.766,1.000,2.599,95%可信区间为1.048～2.962,1.000～1.001,1.080～1.201,1.063～3.596,1.254～5.227,1.446～4.304,1.655～4.624,1.000～1.001,1.317～5.128,P<0.05)。术前天冬氨酸氨基转移酶水平、术前乙型肝炎病毒表面抗原阳性、术前甲胎蛋白水平、肿瘤最大直径、脉管癌栓、TNM分期、术后严重并发症是影响患者肝癌根治性肝切除术后无瘤生存情况的因素(风险比＝1.004,1.594,1.000,1.065,2.203,2.132,1.775,95%可信区间为1.001～1.007,1.020～2.490,1.000～1.001,1.019～1.113,1.474～3.293,1.462～3.109,1.034～3.047,P<0.05)。多因素分析结果表明：术前甲胎蛋白水平、肿瘤最大直径、卫星病灶、术后严重并发症是影响患者肝癌根治性肝切除术后总体生存情况的独立因素(风险比＝1.001,1.114,2.241,2.251,95%可信区间为1.000～1.001,1.033～1.202,1.003～5.008,1.100～4.607,P<0.05)。术前乙型肝炎病毒表面抗原阳性是影响患者肝癌根治性肝切除术后无瘤生存情况的独立因素(风险比＝1.576,95%可信区间为0.987～2.516,P<0.05)。结论 PSH治疗BCLC A期肝癌的远期临床疗效与AR相当。术前甲胎蛋白水平、肿瘤最大直径、卫星病灶、术后严重并发症是影响BCLC A期肝癌根治性肝切除术后患者总体生存情况的独立因素。
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单位南京医科大学第一附属医院
