828例用药错误分析及防范策略

作者：罗太敏; 陈露露; 尹美慧; 金阳; 梁晓丽; 谭玲^*

来源：中国医院用药评价与分析, 2020, 20(06): 742-745.

DOI：10.14009/j.issn.1672-2124.2020.06.027

• 用药错误
• ME
• 安全用药

目的:了解北京医院(以下简称"我院")用药错误(medication error,ME)的发生情况,探讨保障患者安全用药、防范错误的策略。方法:收集2016年1月至2019年9月我院上报的ME,采用回顾性分析方法,记录ME的分级、内容、引发因素、发现人员以及错误相关药品等内容。结果:共收集到828例ME,其中A级2例,B级811例,C级15例,无D级以上ME。ME内容统计中,药物用量错误发生率最高(187例次,占总例次数833例次的22. 45%),其次为品种错误(170例次,占总例次数833例次的20. 41%)、重复给药错误(101例次,占总例次数833例次的12. 12%)。ME的引发因素中,技术不熟练引发的ME最多(255例次,占总例次数919例次的27. 75%),其次为知识欠缺(241例次,占总例次数919例次的26. 22%)。828例ME中,引发ME的人员主要为医师(490例,占59. 18%);药师发现并上报的ME最多(564例,占68. 12%)。ME报告中涉及药物以心血管系统用药最多。结论:我院应加强医师和药师的专业技能培训,同时进一步优化医院信息化管理系统,以减少ME的发生,保障患者安全用药。

• 单位
  北京医院; 中国医学科学院