目的总结2018—2019年插入胃管失误原因。方法寻找原因, 对患者意识不清、置管方法、置入胃管后判断方法等因素一一寻查, 并提出今后安全、有效、可行的置入胃管的方法。结果经分析原因后制定预防胃管置入方法, 此后再没有发生胃管失误的问题。结论综合全面评估患者、根据患者不同情况采用正确的置管方法、胃管置入胃内后全面、正确的判断可避免胃管误入呼吸道。
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