北京积水潭医院892例用药错误原因分析

作者：李飒; 梁健华; 甄健存^*

来源：临床药物治疗杂志, 2018, 16(07): 70-73.

• 用药错误
• 原因分析
• 防范措施

目的:统计分析医院上报用药错误(medication error, ME)的内容及原因,讨论如何减少及避免ME的发生。方法:选取2013年1月至2017年1月北京积水潭医院的ME共892例,采用回顾性分析方法,应用Excel软件,分析ME发生的原因。结果:按ME级别统计A级占10.9%, B级占87.6%, C级占1.3%, D级占0.2%, E、F、G、H、I级均未报告;按ME内容统计药品品种错误占19.1%,药品用量错误占15.9%;按ME的引发因素统计药品知识欠缺导致的占43.4%,易混淆药品占15.0%;按ME的发生场所统计门诊及病房诊室占63.6%,门急诊及病房药房占19.4%;按ME的发生人员统计医师占80.0%,药师占16.7%;按发现及上报ME人员统计全部为药师。结论:需要增加药师、医师、护士对ME的重视程度,优化系统设置,完善工作模式,加大处方审核力度,加强对患者的用药教育,通过一系列的防范措施从而减少ME的发生。

• 单位
  北京积水潭医院