入院记录书写缺陷分析及建议

作者：王书抗; 高华; 李焱莎

来源：中国卫生质量管理, 2011, (06): 41-43.

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目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果 2009年9月～2010年12月共查阅病历2 113份,入院记录出现缺陷736份,占34.83%。其中,主诉描述缺陷104份,占4.92%;现病史书写缺陷53份,占2.51%;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1.7%;初步诊断/入院诊断不完整139份,占6.58%。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。

• 单位
  陕西省结核病防治院