临床药师通过参与1例心房颤动合并肾功能不全的超高龄老年患者药物治疗过程,综合考虑其出血危险因素,依据抗Xa活性浓度为患者制订个体化抗凝治疗方案。在临床药师的参与治疗下,患者多次调整抗凝药物,凝血功能监测在安全范围,无出血和卒中事件发生,好转出院。