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摘要
目的探讨住院病案首页的主要诊断和主要手术不一致的原因,规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与主要手术操作的填写质量。方法提取2014年76941份出院病案,其中35 516份含有各种手术操作,分析主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 35 516份住院病案的主要诊断和主要手术操作符合率85.3%,不符合率14.7%,出现不符合的主要原因依次为主要手术操作选择错误、疾病名称笼统、主要诊断选择错误、手术操作书写不规范。结论针对部分医师主要诊断和主要手术选择原则不清楚,疾病诊断和操作命名不规范,应组织临床医师开展专题培训与研讨;增强医师的责任意识,重视病案首页出院诊断的价值,把握主要手术操作的选择原则,做到主要手术操作应与主要诊断相对应,发挥好编码人员与质控医师的双重把关作用。
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单位福建医科大学附属第一医院
