19300份电子病案首页填写质量分析

作者：陈娴; 王占明; 范艳妮; 张晓雪; 黄志中

来源：中国病案, 2016, 17(06): 11-14.

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目的检查电子病案首页填写质量,分析缺陷原因并提出整改措施。方法利用军卫一号系统调出2015年8月-9月期间出院的19 300名患者的电子病案,对病案首页的基本信息、诊断信息、手术信息和其它信息的填写质量情况逐项检查并归类分析。结果病案首页缺陷率为16.08%(3 104/19 300),3 104份缺陷病案存在7658项缺陷内容,且缺陷主要集中在诊断信息(56.49%)和其它信息(24.90%)。病案首页缺陷问题较多,主要集中在:诊断符合情况填写缺陷(16.38%)、主要诊断选择错误(14.33%)、输血相关信息填写错误(11.32%)、病理诊断漏填或错填(9.53%)、手术操作信息填写错误(9.17%)以及治疗结果漏填或错填(5.55%)。结论该院电子病案首页填写质量不容乐观,各类人员存在认识不足、业务素质不高、履职不严等问题,需各部门共同努力,以提高病案首页填写质量。

• 单位
  唐都医院; 第四军医大学