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摘要
为促进“2-4”模型(24Model)在官方事故调查工作的广泛应用，探究事故调查报告存在的不足之处，以响水“3·21”爆炸事故为例，基于24Model分析事故原因，绘制事故原因的作用路径，并与调查报告进行对比。结果表明：响水天嘉宜公司在个人层面的不安全动作、不安全物态、安全能力，以及组织层面的安全文化和安全管理体系的缺欠导致该事故；事故调查报告并未对组织层面的原因作出详细分析，没有揭示事故发生的机制，并未准确定义和划分各类责任者；24Model在对各类原因和因素完整定义的基础上，能够以系统分析方法总结事故原因并且明确事故责任者的定义和划分。
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