<正>大部分事故调查技术在研究事故链和失效的屏障时,通常只分析事故的表象和导致故障的直接原因,很少有技术能够系统性地分析出屏障失效的根本原因,以及为了避免事故发生应采取的根本性措施。20世纪80年代末至90年代初,壳牌石油公司委托莱顿大学、维多利亚大学和曼彻斯特大学研究人类行为因素在事故中的作用,之后发展为Tripod Beta理论(三要素理论)。该理论运用一种清晰的思维
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