根本原因分析及行动(RCA2)是对根本原因分析(RCA)的进一步完善,添加了行动和过程结果管制部分,明确指出活动的最终目标是改善行动和改进效果,提高活动效率及成果有效性,避免不良事件的再次发生。本文对RCA2的基本理念和实施步骤进行了阐述,并结合临床实际案例的运用,为广大护理管理者提供借鉴。